L'expression "troubles musculo-squelettiques liés au travail" (TMSLT) désigne un ensemble d'atteintes douloureuses des muscles, des tendons et des nerfs. Le syndrome du canal carpien, la tendinite, le syndrome du défilé thoraco-brachial et le syndrome de la tension cervicale en sont des exemples. Les activités professionnelles fréquentes et répétitives ou les activités qui s'effectuent dans une posture non naturelle sont responsables de ces lésions, et la douleur peut se manifester au travail ou au repos.

Les bras et les mains sont mis à contribution dans presque toutes les professions. C'est pourquoi la plupart des TMSLT touchent les mains, les poignets, les coudes, le cou et les épaules. Les jambes peuvent aussi être touchées lorsqu'elles sont sollicitées au travail, de même que les hanches, les chevilles et les pieds. Certains problèmes de dos sont également attribuables aux activités répétitives.

Il est très difficile de définir les TMSLT en faisant appel aux classifications habituelles des maladies. Les appellations ne manquent pas pour désigner cette réalité :

• pathologie gestuelle articulaire,
• lésions dues aux efforts répétés,
• traumatisme d'accumulation,
• névralgie cervico-brachiale professionnelle,
• syndrome de surutilisation,
• troubles musculo-squelettiques régionaux,
• lésions des tissus mous.

Toutefois, la plupart de ces appellations ne permettent pas de cerner précisément le problème. Ainsi, l'expression "lésions dues à des efforts répétés" laisse entendre que la répétition est la cause du problème, alors qu'une mauvaise posture peut également être un facteur contributif. Ces termes sont considérés comme synonymes et, en l'absence de consensus à ce sujet, nous utilisons ici "lésions dues aux mouvements répétitifs".

Il est admis que les TMSLT sont une cause importante de souffrance chez l'humain, en plus d'entraîner un manque à produire et de représenter un fardeau financier considérable pour la société. On ne dispose pas, toutefois, d'estimations fiables du nombre de blessures dues à des TMSLT au Canada. Les données disponibles sont limitées et ne témoignent pas de l'ampleur du problème, car ce type de lésions n'est pas déclaré dans bien des cas. En 1987, par exemple, des prestations ont été versées en Ontario relativement à 20 000 nouveaux cas de TMSLT chez des travailleurs, ce qui représente environ 600 000 jours de travail perdus. En Colombie-Britannique, plus de la moitié des demandes de prestations pour des maladies professionnelles sont liées à des TMSLT. En 1982, la Simon Fraser University et l'Union internationale des travailleurs et travailleuses unis de l'alimentation et du commerce ont mené une enquête auprès des caissiers et caissières de la Colombie-Britannique. Plus de 30 % des travailleurs interrogés souffraient d'une certaine forme de TMSLT.

Les lésions professionnelles dues aux TMSLT sont généralement provoquées par des mouvements normaux du bras et de la main, comme la flexion, l'extension, la préhension, la torsion, le fait de tenir ou de serrer un objet ou d'allonger le bras. Ces mouvements courants ne sont pas particulièrement dangereux lorsqu'ils sont effectués dans le cadre des activités de la vie quotidienne. Ce qui les rend dangereux en situation de travail, c'est leur répétition continuelle, souvent accompagnée d'un effort, et, surtout, la rapidité des mouvements et l'insuffisance de la période de récupération entre eux. Les lésions professionnelles dues à des mouvements répétitifs sont liées aux régimes de travail qui nécessitent :

• l'adoption de postures fixes ou contraintes,
• la répétition continuelle des mouvements,
• la concentration de la force sur de petites parties de l'organisme, comme la main ou le poignet,
• une cadence de travail qui ne permet pas une récupération suffisante entre les mouvements.

De façon générale, aucun de ces facteurs ne provoque à lui seul une TMSLT. Règle générale, c'est plutôt la combinaison de ces divers facteurs et leur interaction qui engendrent les lésions.

La chaleur, le froid et les vibrations jouent aussi un rôle dans l'apparition des TMSLT.

Position du corps

Deux composantes de la position du corps (posture) favorisent l'apparition de lésions chez les travailleurs effectuant des tâches répétitives.

La première composante est la position de la partie du corps, en général un membre supérieur, qui exécute la tâche. Ainsi, les tâches demandant des mouvements répétitifs qui portent l'articulation du poignet, du coude ou de l'épaule à sa limite extrême d'amplitude favorisent l'apparition d'une lésion douloureuse dans les régions correspondantes. On trouve au tableau 1 des exemples de ce type de mouvements. Les mouvements dangereux du corps peuvent être dus à une mauvaise conception du poste de travail et à l'utilisation d'équipement ou d'outils de travail inadéquats.

La deuxième composante de la posture qui favorise les LMR est la fixité du cou et des épaules. Pour effectuer un mouvement contrôlé d'un membre supérieur, le travailleur doit immobiliser la région épaule-cou. Les muscles de l'épaule et du cou se contractent et doivent rester contractés pour que la position demeure stable pendant tout le temps nécessaire à l'exécution de la tâche. La contraction des muscles comprime les vaisseaux sanguins. Le sang circule donc moins librement en direction des muscles de la main, où il devrait au contraire être plus abondant vu l'intensité du travail musculaire. Le résultat est double. Les muscles du cou et des épaules se fatiguent, malgré leur immobilité, ce qui entraîne des douleurs dans la région du cou. Parallèlement, la réduction de l'apport sanguin vers le reste du membre supérieur accélère l'épuisement des muscles au travail et les rend plus vulnérables aux blessures.

Figures 1A, 1B et 1C - Mouvements dangereux de la main

Figure 2 - Application d'une force accompagnée d'une extension de l'avant-bras

Figure 3A - Mouvements d'extension dangereux - vers l'avant

Figure 3B - Mouvements d'extension dangereux - au-dessus du niveau des épaules

Répétition

Les travailleurs qui effectuent des tâches extrêmement répétitives sont les plus exposés à ce type de lésions. Cette observation montre bien que la répétition des mouvements est probablement le plus important facteur de risque, même si elle n'est jamais le seul. Les tâches demandant des mouvements répétitifs sont toujours associées à d'autres facteurs de risque de LMR, par exemple l'adoption d'une posture fixe et l'application d'une force : pour exécuter la tâche, le travailleur doit garder l'épaule et le cou en position fixe et exercer une certaine force.

Le travail nécessitant des mouvements répétés à maintes reprises est très épuisant. C'est la raison pour laquelle le travailleur n'arrive jamais à récupérer complètement pendant les courts intervalles entre les tâches. L'effort requis pour continuer d'effectuer les mouvements répétitifs augmente de façon soutenue, même si la tâche demande peu de force. Lorsque l'activité professionnelle est maintenue malgré l'épuisement, des lésions apparaissent.

Force

La force requise pour effectuer une tâche donnée joue aussi un rôle important dans l'apparition des LMR. L'effort musculaire augmente avec la force requise, et l'intervalle de récupération entre les tâches doit être allongé d'autant. Or, dans le travail répétitif, la période de récupération n'est généralement pas assez longue, aussi la fatigue survient-elle plus tôt lorsque les mouvements sont puissants. Il est particulièrement dangereux d'exercer une force dans certaines positions de la main (Fig. 1A-4F). L'ampleur de la force requise est fonction du poids et de la position des outils et des objets que le travailleur doit utiliser ou déplacer. Plus la force doit être appliquée à distance du corps, plus elle doit être importante. La forme de l'outil est aussi un facteur déterminant. Il faut beaucoup plus de force pour manipuler un outil qui nécessite une position inconfortable du poignet, du coude ou de l'épaule. Même si on omet souvent de le signaler, l'usure ou le mauvais entretien des outils peuvent aussi avoir une influence déterminante. Ainsi, il faut parfois dix fois plus de force pour utiliser un tournevis usé, une pince dont les mâchoires manquent de prise ou des ciseaux aux lames émoussées.

4A- Pince pulpaire (avec la pulpe des doigts)	Figure 4B - Pince latérale Figure
Figure 4A et 4B - Application d'une force dans diverses positions de la main

Figure 4C - Prise palmaire (avec la paume)	Figure 4D - Pression des doigts
Figures 4C et 4D - Application d'une force dans diverses positions de la main

Figure 4E - Prise pulpaire (avec la pulpe des doigts)	Figure 4F - Pression des doigts
Figures 4E et 4F - Application d'une force dans diverses positions de la main

Cadence de travail

La cadence de travail détermine la durée de l'intervalle de repos et de récupération de l'organisme entre les cycles d'une tâche donnée. Plus la cadence est rapide, plus cet intervalle est court et plus le risque de LMR est élevé.

Le niveau de stress augmente lorsque le travailleur n'exerce aucun contrôle sur la synchronisation et le rythme de travail en raison de facteurs externes comme la vitesse de la chaîne de montage ou un système de quotas. Ce stress accru est accompagné d'une tension musculaire qui entraîne de la fatigue et augmente encore le risque de LMR. Le contrôle externe de la cadence de travail empêche le travailleur de déterminer son propre rythme de travail. Or, on sait que le rythme de travail d'un humain varie selon le moment de la journée.

Température et vibrations

La température et l'humidité ont des répercussions sur les personnes qui effectuent un travail répétitif. Les travailleurs se fatiguent plus vite et, par conséquent, risquent davantage de se blesser lorsque la température est trop chaude et trop humide. En revanche, le froid réduit la souplesse des muscles et des articulations et contribue à accroître le risque de blessures de toutes sortes.

Les vibrations agissent sur les tendons, les muscles, les articulations et les nerfs. Les travailleurs qui utilisent des outils à vibrations peuvent souffrir d'un engourdissement des doigts et d'une altération de la sensibilité tactile et de la capacité de préhension, et ressentir des douleurs. Le lecteur désireux d'obtenir de plus amples renseignements à ce sujet est prié de se reporter à notre document Réponses SST untitulé «Le phénomène de Raynaud».

Les LMR ne sont pas attribuables à un seul accident ni à une seule blessure. Elles apparaissent plutôt progressivement, à la suite de traumatismes répétés. L'étirement excessif des muscles et des tendons peut provoquer des lésions qui disparaissent rapidement. Mais les étirements répétés qui engendrent une inflammation des tissus peuvent entraîner des lésions chroniques ou des LMR.

Il existe trois types de lésions dues aux mouvements répétitifs :

• lésion d'un muscle,
• lésion d'un tendon,
• lésion d'un nerf.

Lésion d'un muscle

Lorsque les muscles se contractent, ils utilisent l'énergie chimique provenant du glucose et libèrent en retour d'autres produits, dont l'acide lactique, qui sont éliminés par le sang. Une contraction musculaire prolongée entraîne un ralentissement de la circulation sanguine. En conséquence, les substances produites par les muscles ne sont pas éliminées assez vite et s'accumulent. Cette accumulation irrite les muscles et engendre de la douleur. L'importance de la douleur dépend de la durée des contractions musculaires et de l'intervalle de repos entre les activités pendant lequel les muscles peuvent se débarrassent de ces substances irritantes.

Lésion d'un tendon

Les tendons sont composés de nombreux faisceaux de fibres qui fixent le muscle à l'os. On distingue deux grandes catégories de lésions du tendon liées aux activités professionnelles répétitives ou fréquentes et aux postures non naturelles. Dans le premier cas, ce sont des tendons munis d'une gaine (Fig. 5), comme on en trouve principalement dans la main et le poignet, qui sont atteints, et dans le second, des tendons sans gaine (Fig. 6), comme ceux de la région de l'épaule, du coude et de l'avant-bras.

Les tendons de la main sont enfermés dans une gaine à l'intérieur de laquelle ils glissent.

Figure 5 - Tendons des doigts et leurs gaines

La paroi interne de cette gaine contient des cellules produisant un liquide glissant (le liquide synovial) qui lubrifie les tendons. Lorsque la main fait des mouvements répétitifs ou excessifs, le système de lubrification des tendons peut faire défaut, soit parce qu'il ne produit pas assez de liquide, soit parce que les propriétés lubrifiantes de ce dernier laissent à désirer. Le manque de lubrification entraîne le frottement du tendon contre la gaine, ce qui cause une inflammation et l'enflure du tendon. Lorsque les inflammations se répètent, du tissu fibreux se forme, ce qui entraîne un épaississement de la gaine et empêche le tendon de bouger librement. On appelle ténosynovite cette inflammation de la gaine du tendon.

Figure 6 - Tendon, muscle, structure osseuse

Il arrive que la gaine d'un tendon se gonfle de liquide lubrifiant, donnant ainsi naissance à un renflement sous la peau, appelé kyste synovial (ou ganglion synovial).

Les tendons qui ne sont pas munis d'une gaine sont sensibles aux mouvements répétitifs et aux postures défavorables. En effet, les fibres d'un tendon peuvent se déchirer lorsque ce dernier est soumis à des tensions répétées. Le tendon devient épais et irrégulier, ce qui entraîne une inflammation. "Tendinite" est le terme général qui désigne l'inflammation d'un tendon. Parfois, dans le cas de l'épaule par exemple, les tendons passent dans un espace étroit entre les os. Un sac appelé bourse, rempli de liquide lubrifiant, s'insère entre les tendons et les os et réduit les effets de friction. Lorsque le tendon épaissit et devient irrégulier, la bourse est soumise à de nombreuses frictions, et une inflammation s'installe. On appelle bursite cette inflammation de la bourse.

Lésion d'un nerf

Les nerfs acheminent les signaux transmis par le cerveau pour contrôler l'activité des muscles. Ils relaient aussi, du corps au cerveau, l'information relative à la température, à la douleur et aux sensations tactiles, et ils contrôlent des fonctions corporelles comme la transpiration et la salivation. Les nerfs sont entourés de muscles, de tendons et de ligaments. À la suite de mouvements répétitifs et de mauvaises postures, les tissus entourant les nerfs enflent et écrasent ces derniers Figures. 7A, 7B

Figure 7A - Poignet sain

Figure 7B - Poignet présentant des signes de syndrome du canal carpien

La compression d'un nerf provoque une faiblesse musculaire, des picotements et un engourdissement. Dans certains cas, on observe aussi une sécheresse de la peau et un ralentissement de la circulation aux extrémités.

La douleur est le symptôme le plus souvent associé aux LMR. Dans certains cas, le sujet présente une raideur articulaire, un raccourcissement des muscles, une rougeur et un gonflement en regard de la zone atteinte. Certains travailleurs se plaignent aussi de picotements, d'engourdissement, d'une modification de couleur de la peau et d'une diminution de la transpiration au niveau des mains.

Initialement bénignes, les lésions dues à des mouvements répétitifs peuvent s'aggraver progressivement.

Stade initial : Douleur et fatigue du membre atteint présentes durant le quart de travail mais disparaissant le soir et pendant les jours de congé. Aucune réduction du rendement au travail.

Stade intermédiaire : Douleur et fatigue débutant tôt pendant le quart de travail et persistant le soir. Réduction de la capacité d'effectuer le travail répétitif.

Dernier stade : Douleur, fatigue et faiblesse persistant au repos. Difficulté à trouver le sommeil et à exécuter des tâches légères.

L'évolution d'un stade à l'autre varie en fonction des individus. En fait, il est difficile de délimiter précisément la frontière entre chaque stade. La douleur initiale constitue un signal que les muscles et les tendons ont besoin de se reposer et de récupérer. Si on reste sourd à cet avertissement, la lésion peut devenir chronique et parfois irréversible. Plus on reconnaît tôt les symptômes, plus on peut intervenir rapidement.

Le tableau 2 fait état des facteurs de risque professionnel et des symptômes associés aux affections les plus courantes de la partie supérieure du corps dues à des mouvements répétitifs.

L'évaluation des LMR passe par l'identification des facteurs de risque professionnels. Elle commence par l'analyse du travail et nécessite une description détaillée de toutes les activités d'une journée de travail normale. On prend aussi en compte la fréquence, l'intensité, la durée et la régularité de chacune des opérations exécutées durant le travail.

Des épreuves de laboratoire et des tests électroniques visant à déterminer l'ampleur de l'atteinte neurologique ou musculaire permettent de confirmer le diagnostic de lésions dues à des mouvements répétitifs. L'un de ces tests, l'électroneuromyographie (ENMG) comporte deux volets : l'électromyographie (EMG) et l'étude des vitesses de conduction nerveuse (VCN). L'imagerie par résonance magnétique (IRM), qui peut remplacer l'examen radiologique, permet de visualiser les tendons, les ligaments et les muscles, et améliore la qualité des données diagnostiques.

Le traitement des lésions dues aux mouvements répétitifs repose sur plusieurs approches, notamment :

• la restriction du mouvement,
• l'application de chaleur ou de froid,
• les exercices,
• les médicaments et la chirurgie.

Restriction du mouvement

La première approche thérapeutique des lésions dues aux mouvements répétitifs consiste à éviter les activités qui en sont la cause. À cette fin, il faut souvent restreindre les activités professionnelles. Dans certains cas, un changement d'emploi doit être envisagé. On peut aussi avoir recours à une attelle pour limiter les mouvements ou immobiliser l'articulation blessée. Il faut toutefois faire preuve d'une extrême prudence en situation de travail. En effet, l'attelle risque de faire plus de tort que de bien si elle est mal utilisée. On s'en sert généralement pour deux raisons : soutenir mécaniquement une articulation qui sera soumise à une charge excessive, ou limiter le mouvement de l'articulation blessée.

En milieu de travail, l'attelle ne doit pas servir de soutien mécanique à l'articulation. Il convient plutôt de repenser les tâches pour ne pas imposer une charge excessive à l'articulation du travailleur. En outre, le recours à une attelle pour immobiliser une articulations blessée ne donne vraiment de bons résultats que si l'activité professionnelle à l'origine de la lésion est modifiée ou interrompue. Si tel n'est pas le cas, d'autres articulations seront davantage sollicitées pour compenser l'articulation porteuse de l'attelle, et elles risquent d'être blessées à leur tour.

Application de chaleur ou de froid

L'application de chaleur ou de froid semble atténuer la douleur et peut accélérer le processus de guérison. La chaleur est recommandée pour atténuer la douleur due à des microtraumatismes. La chaleur est toutefois déconseillée en présence d'une inflammation et d'une enflure importantes.

La chaleur accélère en effet le débit sanguin et accroît l'enflure, tandis que la glace réduit la douleur et l'enflure.

Exercices

Les exercices d'assouplissement sont bénéfiques, car ils stimulent la circulation et réduisent la tension musculaire. Les personnes qui souffrent de lésions dues à des mouvements répétitifs devraient d'abord consulter un physiothérapeute, car un programme d'exercices ou d'assouplissement mal conçu peut aggraver leur état.

Médicaments et chirurgie

Les anti-inflammatoires peuvent réduire la douleur et l'inflammation. Si aucune des ces approches ne donne de résultats, le médecin peut envisager des traitements plus élaborés voire faire appel à la chirurgie.

Il est toujours préférable d'éliminer les dangers à la source : c'est une règle de base en santé et sécurité au travail. Dans le cas des lésions dues aux mouvements répétitifs, le danger est principalement dû à la répétitivité du travail. D'autres caractéristiques du travail, par exemple la force appliquée, une posture de travail fixe et une cadence du travail exigeant la répétition constante des mêmes mouvements, favorisent également les LMR. Pour protéger les travailleurs, il faut donc avant tout éviter les régimes de travail répétitifs. À cette fin, on peut faire appel à la conception des tâches, qui peut faire intervenir la mécanisation, la rotation, l'élargissement et l'enrichissement des tâches ainsi que le travail en équipe. Lorsque l'élimination des régimes de travail répétitifs est impossible, des stratégies de prévention, axées sur la conception des lieux de travail, des outils, de l'équipement et des méthodes de travail, doivent être envisagées.

Conception des tâches

Mécanisation

La mécanisation du travail est l'un des moyens qui permettent d'éliminer les tâches répétitives. Lorsque la mécanisation n'est pas indiquée, d'autres solutions peuvent être envisagées.

La rotation

La rotation est une des solutions possibles. Elle fait en sorte que différentes personnes se succèdent dans une fonction selon un rythme et un horaire fixes ou variables. La rotation doit toutefois permettre aux travailleurs de faire quelque chose de complètement différent. Les diverses tâches doivent solliciter des groupes musculaires différents, de façon à reposer les muscles déjà fatigués.

La rotation ne permettra pas de réduire les LMR si elle n'est pas conjuguée à une conception adéquate du poste de travail. Elle s'avérera également inefficace si la cadence accélérée du travail est maintenue.

Élargissement et enrichissement des tâches

L'élargissement des tâches peut également être envisagé. Cette approche consiste à accroître la diversité des tâches associées à l'emploi. Elle permet de rompre la monotonie du travail et d'éviter d'imposer une charge excessive à une partie du corps. L'enrichissement des tâches vise à accroître le degré d'autonomie et les responsabilités des travailleurs.

Travail en équipe

Le travail en équipe contribue à accroître la diversité du travail musculaire et à le répartir plus équitablement. Pour réaliser l'ensemble du produit, chaque membre de l'équipe exécute un certain nombre de tâches. Les travailleurs peuvent ainsi passer alternativement d'une tâche à l'autre, ce qui réduit le risque de LMR.

Conception des lieux de travail

La conception des lieux de travail vise essentiellement à adapter les lieux de travail aux travailleurs. L'évaluation du lieu de travail permet d'identifier la ou les source(s) de LMR. Le travailleur doit déployer moins d'efforts pour maintenir sa posture de travail si son poste de travail est bien conçu. Idéalement, le poste de travail devrait être entièrement ajustable. Le travailleur devrait avoir la possibilité de travailler en position debout ou assise ou d'alterner d'une position à l'autre. Le poste de travail devrait être adapté à la taille et à la forme du corps du travailleur. Le lecteur trouvera de plus amples renseignements sur la bonne conception des lieux de travail dans les documents Réponses SST intitulés "Le travail en position debout" et "Le travail en position assise".

Conception des outils et de l'équipement

Bien conçus, les outils et l'équipement diminuent considérablement l'effort nécessaire à l'exécution d'une tâche.

Le travailleur pourra éviter beaucoup d'efforts musculaires en position inconfortable s'il dispose de gabarits ou de montages appropriés pour exécuter les tâches qui demandent de tenir des éléments.

De bon outils, entretenus avec soin et changés fréquemment au besoin, permettent de réduire considérablement la fatigue musculaire.

Méthodes de travail

Une conception adéquate des tâches et des lieux de travail et l'utilisation d'outils appropriés aident à réduire les mouvements inutiles du cou, des épaules et des membres supérieurs chez les travailleurs. La façon dont la tâche est exécutée dépend toutefois du travailleur lui-même.

Les travailleurs qui doivent exécuter des tâches répétitives devraient recevoir de la formation. Il faut leur apprendre à adapter leur poste de travail à leurs tâches et à leurs besoins particuliers. Il faut également, dans le cadre de la formation, souligner l'importance des périodes de repos et enseigner aux travailleurs à profiter de ces courts intervalles pour décontracter leurs muscles. Les travailleurs doivent aussi apprendre à réduire consciemment leur tension musculaire pendant leur quart de travail.

Conclusion

Les lésions professionnelles des muscles, des tendons et des nerfs constituent la principale cause de manque à produire dans de nombreuses industries à forte densité de main-d'oeuvre. Les facteurs de risque professionnel comprennent la répétition continuelle des mouvements, l'adoption de postures fixes, la concentration de la force sur des petites parties du corps et l'insuffisance des périodes de repos entre les tâches.

La prévention doit viser à éliminer la répétitivité du travail au moyen d'une bonne conception des tâches. Lorsque cela s'avère impossible, il faut envisager des stratégies de prévention basées sur la conception des lieux de travail, des outils et de l'équipement, et de bonnes méthodes de travail. Il est très important de reconnaître rapidement les LMR, car les traitements médicaux donnent rarement des résultats satisfaisants lorsque les lésions sont chroniques.

Les mesures de prévention ne peuvent être vraiment efficaces que si les travailleurs, leurs représentants et la direction s'emploient activement à améliorer la santé et la sécurité au travail.